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構建整合型體系突破口在哪里

2019-04-29 10:02:28 來源:健康報

  整合,是醫療服務體系構建的大趨勢。隨著多種形式的醫聯體在各地鋪開,以及區域醫療衛生一體化工作的推進,區域內各種醫療機構正在從相互競爭走向合作共生。在這個過程中,醫療生態發生了改變,以健康為中心的服務理念更好地得到踐行。日前,國家衛生健康委確定100個城市醫療集團和500個縣域醫共體建設試點。新形勢下,整合型醫療服務體系應如何構建?今天,讓我們聽一聽各地改革者的解題思路。

  天津市衛生健康委黨委書記、主任王建國:

  區域集團化 縱向專科化

  為解決基層醫療衛生服務能力薄弱的問題,加快推進分級診療,天津市衛生健康委組織制定了《關于加強我市基層醫療衛生服務能力建設的意見》,力爭從體系、隊伍、服務三個方面做大做強。其中一項重要舉措就是強化區級醫院的能力提升,推動區域集團化和縱向專科化的醫療聯合體建設。

  區域集團化方面,天津采取“網格化”布局方式,由區醫院牽頭,組建若干區域醫療集團。全部二、三級醫院和基層醫療衛生機構參加醫聯體建設,在河北區組建緊密型醫療集團。目前,基層服務能力不斷增強。全市每萬名常駐人口擁有2名全科醫生,家庭醫生簽約服務覆蓋率達到32%,重點人群覆蓋率達80%,其中簽約失能老人4.2萬戶,入戶服務19.3萬人次。基層服務模式轉型持續推進,深化家庭醫生簽約服務制度,建設全科醫療、預防接種、國醫堂、婦女保健、兒童保健“五個標準化門診”。

  針對村衛生室管理不規范、服務質量不高、村醫隊伍老化等問題,在先行試點的基礎上,制訂下發了《天津市推進鎮村衛生服務一體化管理實施方案》,在全市推行村鎮醫療衛生機構“五統一”,即人員、業務、財務、藥械和績效考核的統一管理。由各區統一確定村衛生室崗位數量,全面建立“區招鎮管村用”的村室崗位用人機制,鄉鎮衛生院長任村室法定代表人,藥品及醫療器械由衛生院統一采購、統一供應,藥品(除中藥飲片)全部實行零差率銷售。由區級財政承擔村衛生室運行和基本藥物零差率補償保障,各區制定村衛生室崗位收入標準,將村衛生室納入醫保定點醫療機構,建立一般診療費制度,妥善解決老年村醫養老問題。

  在縱向專科醫聯體建設方面,胸痛和卒中兩個中心建設取得了顯著成效。全市有35家醫療機構參與胸痛中心建設,其中25家通過了全國胸痛中心認證,被業界稱為胸痛中心建設的“天津模式”,被國家衛生健康委列為全國典型。中心建成后,全市居民急性心肌梗死院內死亡率較4年前下降了50%,標化死亡率在全國率先出現下降拐點。天津市卒中急救地圖已于去年發布,標志著我市網絡化腦卒中急救體系初步形成。另外,危重孕產婦搶救中心、危重新生兒救治中心、中毒中心、創傷中心的建設也在快速推進。

  山西省衛生健康委副主任馮立忠:

  一體化改革實現資源下沉

  山西的醫藥衛生體制改革,堅持問題導向,針對基層人才短缺、服務能力不足、資源配置不合理的現狀,以縣鄉醫療衛生機構一體化改革為主要抓手,重點開展了縣域綜合醫改。整合縣域醫療衛生資源,成立獨立法人的醫療集團,實行“六統一”管理,全縣醫療衛生機構成為“一家人”,下活“一盤棋”,為群眾提供全方位、全生命周期的“一條龍”健康服務。這項改革關鍵要在“敢于破、善于立、勇于為、精于聯、重于效”上下功夫。

  敢于“破”。打破舊體制,讓衛生行政部門真正做到“放管服”,把事務性工作轉移到醫療集團,縣衛計局重點履行好醫院管理委員會辦公室的職責,加強行業監管。最終,我們通過一體化改革,實現了“政事分開、管辦分離”;變各自為政為人財物、責權利相統一;變利益相爭為利益同向,推動工作重心和優質資源雙下沉。

  善于“立”。創新縣域醫療衛生服務體系。樹立大衛生大健康理念,將縣疾控中心、中醫院、婦幼院納入集團統一管理,建立縣域整合型醫療衛生服務體系,為群眾提供全方位、全生命周期健康服務;創新管理模式,醫療集團實行黨委領導下的院長負責制,擁有人事管理、崗位設置、收入分配、運營管理自主權;創新運行機制,醫療集團組建人力資源、財務、醫保等管理中心,實行統一管理,資源共享,建立以公益性為導向的考核評價機制;創新人事管理,取消醫療集團行政級別和領導職數限制,縣級醫院和基層醫療衛生機構編制由醫療集團統一管理、統一使用、統一調配。創新薪酬分配,落實“兩個允許”,醫療集團自主分配。

  “勇于為”。大力推進優質醫療資源持續下沉,提升縣域整體服務質量。

  “精于聯”。堅持“三醫聯動”,把部門力量集中起來,釋放政策疊加紅利。

  “重于效”。在成果上“問效于民”,滿足群眾多樣化的健康需求。

  通過一體化改革,衛生資源配置得到進一步優化,實現了資源下沉,基層中醫和西醫服務能力都得到明顯加強,家庭醫生簽約服務也將更加有效,健康扶貧工作也有了抓手,群眾看病就醫更加方便快捷,健康更加有保障。

  說到困難,山西這項改革面臨的老問題還存在。一是人才短缺。主要是優秀人才、高端人才短缺,同時也存在基層適用人才短缺,鄉鎮衛生院的空編率達到26%;二是監管機制仍不完善。一體化改革后,衛生行政部門對醫療集團的監管機制還有待進一步完善。另外,醫療集團成立時間不長,運行機制也需進一步完善。從一家醫院到一個醫療集團,很多機制還有待持續改進。三是信息化的問題。過去信息化在一個醫院里面,一個HIS系統就可以基本滿足要求。現在成為一個縣域醫療集團,內部需要互聯互通,向上也要聯通,信息化建設水平需要進一步提升。

  福建省廈門市衛生健康委主任姚冠華:

  慢病管理串起醫院和社區

  廈門醫療資源總量相對不足,主要是優質資源不足,而且分布不夠均衡,優質資源集中在中心城區。此外,廈門的二級醫院比較少,醫療健康服務體系主要由三級醫院和一級醫療機構組成。

  廈門的基層醫療服務能力不強,基層全科醫生、家庭醫生服務能力還不能滿足居民醫療健康需求。廈門城市規模不大,交通便利,大多患者傾向于選擇大醫院就醫,導致大醫院病人較多。同時,對于糖尿病、高血壓等慢性病人,缺乏全周期全程的健康管理。基于這些問題,廈門改革思路是:新增優質醫療資源,擴增社區醫療服務機構,盤活存量醫療資源,提高現有資源的使用效率,力求帶來更大的健康產出。我們測算,如果分流20%左右的單純開藥、病情穩定的慢病患者,相當于新建一家日均門診量約5000人次的三級醫院。因此,我們希望一些慢性病、常見病、多發病,尤其是糖尿病、高血壓等慢病,可以在二級以上醫院診斷,在社區醫療衛生機構進行管理和隨訪。廈門通過慢性病一體化管理,讓大醫院帶動社區,將慢性病的“防、治、康”結合起來。廈門社區醫院有兩種管理模式,其中有15個社區服務中心,是院辦院管,分別隸屬于三家三級綜合性公立醫院,實行一體化管理。但是,考慮到職能定位、財政撥款方式不同,這些“院辦院管”社區服務機構雖然在行政上隸屬于大醫院,但同時保留各自的獨立法人。其他的社區服務機構是區辦區管。

  通過專科醫生與全科醫生結對子、加上健康管理師共同管理慢性病人,以及建立“糖尿病病友網”“高血壓病友網”等方式,從2014年開始至今,基本完成了既定的目標:將糖尿病、高血壓等慢性病、常見病的管理落在社區,提高了病人的管理效果,減少醫療費用,科學合理引導資源下沉,推進實現“廈門模式”分級診療改革。

  四川省樂山市委常委、副市長胡強強:

  以信息化為切入點

  近年來,樂山市醫聯體建設逐步推開,先后組建了21對松散型醫共體,全市14家醫療機構與省部級醫院組建了醫療協作網,2家三級醫院為321家基層醫療機構提供遠程診斷服務。2018年開展遠程會診2萬余人次,醫學影像診斷3萬余人次,繼續教育1.2萬人次。

  當前來看,分級診療推進難度依然較大,合理的分診制度尚未完全建立。群眾患常見病、多發病仍涌入大醫院就診,大醫院人滿為患、基層醫療機構門可羅雀的現象比較普遍。而基層醫療衛生機構專業技術水平相對較低,難以“取信于民”,影響分級診療制度落實。尤其是當醫保杠桿作用不明顯、醫療信息對接不夠、基層醫療機構承接能力仍然較低時,雙向轉診還不順暢,呈現“上轉容易下轉難”的局面。

  衛生健康信息化建設滯后也是影響醫療服務整合的重要原因。來自國家、省的獨立信息系統廣泛存在于疾控、婦幼、醫院等機構內,同時各醫療機構信息系統建設標準不統一、流程不規范、功能不健全問題普遍存在,導致業務條塊分割嚴重、縱強橫弱,信息很難共享和交換。各機構內外部的“信息孤島”“信息煙囪”,嚴重影響“市—縣—鄉—村”四級一體化醫療協同服務體系、精細化管理與行政監管建設。同時,由于投入不足,導致信息化建設嚴重滯后。

  針對這些問題和難點,樂山市首先要進一步強化緊密性醫聯體建設,通過體系一體化、一級帶一級,促進優質醫療資源下沉,提升基層醫療服務能力。2019年,我市已出臺《樂山市規范醫聯體建設方案(試行)》,探索對縱向合作的緊密性醫聯體實行醫保總額付費等多種方式,引導醫聯體內部初步形成較為科學的分工協作機制和較為順暢的轉診機制,并計劃先期在沐川、犍為2個縣開展縣域醫療共同體建設試點。

  其次,加快推進健康信息化建設。將信息化建設作為推進健康樂山的重要抓手,加大投入力度,促進市、縣兩級全民健康信息平臺建設,實現并完善基于平臺的各類應用,確保2019年與省級平臺聯通。目前,已商定依托樂山市大數據中心開展衛生健康網絡建設,計劃年內完成所轄11個縣(市、區)基層醫療衛生機構管理信息系統及38家縣級公立醫療衛生機構與全民健康信息平臺互聯互通。(本組文章根據“首屆現代醫院管理制度高峰會議”上的發言整理)

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